胡长路医生的科普号

许多肿瘤患者手术后需要进行辅助化疗，但有的患者往往以身体状况不好为理由推迟或拒绝手术后的辅助化疗；有的患者以难以耐受化疗副反应而中途退出。 1、手术后辅助化疗重不重要？ 众所周知，肿瘤患者接受手术后有一部分患者会复发和转移，由于手术时病期早晚不一，因此手术后复发概率有差别，病理分期晚的患者复发转移几率高。肿瘤手术后一旦复发转移，则治愈希望渺茫。而手术后辅助化疗是降低肿瘤患者复发转移的主要手段之一，因此手术后辅助化疗重要性不言而喻。 2、哪些患者需要进行手术后辅助化疗？ 其实目前常见的恶性实体肿瘤如乳腺癌，肺癌，食道癌，胃癌，肠癌等对是否需要手术后辅助化疗在指南中都有明确推荐，少见肿瘤需要医生根据具体情况决定是否手术后辅助化疗。 对于那些无需术后辅助化疗的早期肿瘤患者，手术后总有一定的复发转移百分比，手术后进行辅助化疗并不能降低这部分患者手术后复发转移的百分比，这需要医生如实告知患者，尤其是早期肿瘤患者要求手术后进行辅助化疗时。 3、手术后辅助化疗方案的选择？ 目前常见恶性肿瘤手术后辅助化疗的方案指南中都有推荐。需要指出的是，这些方案都是有循证医学证据的。现在肿瘤辅助化疗大部分摒弃了过去的经验化疗；化疗药物也是不能随便调换的，除非特别需要，如肾功能不好可以不用顺铂而换用它药，心功能不好避免使用有心脏毒性药物等；化疗药物剂量也不能随便下调，一般当药物剂量下降至标准剂量的65%以下时，疗效明显下降；化疗间歇期不能随便延长，否则影响辅助化疗的疗效；化疗周期数要保证。本人认为上述几点是保证辅助化疗疗效的关键。 4、患者理解与配合是顺利完成辅助化疗的关键。医生需要和患者充分沟通辅助化疗的必要性：手术后化疗开始的时机不能太晚，如果手术后3个月再辅助化疗则意义不大；告知患者化疗的有关毒副反应，由于辅助化疗没有疗效可评价，患者感受到的就是毒副反应，让患者对这些反应有个心理预期，坚持完成化疗； 最后需要指出的是：做了辅助化疗只是降低手术后肿瘤复发概率，但具体到患者个人辅助化疗后是否复发，目前还没有能力预测。 肿瘤患者辅助化疗规范治疗的标志应当是：开始时间不能晚，化疗方案有依据，治疗周期有保证，毒副反应有预案，随访观察有安排。恶性肿瘤患者手术后辅助化疗是防止手术肿瘤复发转移的重要措施，也是提高肿瘤治愈率的关键手段，希望患者和医生一定要认真对待。 本文系胡长路医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肿瘤标志物最早提出于1978年，当时是在美国国立癌症研究所召开的“人类肿瘤免疫诊断”会上由Herberman提出的。次年在英国第七届肿瘤发生生物学和医学会议上被与会者确认，并开始公开引用。肿瘤标志物是指在恶性肿瘤发生和增殖过程中,由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的或是由机体对肿瘤反应而产生和/ 或升高的,反映肿瘤存在和生长的一类物质,包括蛋白质、激素、酶(同工酶) 、多胺及癌基因产物等。肿瘤标志物存在于病人的血液、体液、细胞或组织中,可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法测定,对肿瘤的筛查、诊断、疗效观察、监测复发以及预后评价具有一定的价值。肿瘤标志物的分类目前尚无公认的统一标准。根据肿瘤标志物本身的化学特性分类为：1、肿瘤胚胎性抗原标志物 2、糖类抗原标志物3、蛋白类肿瘤标志物4、激素类标志物5、酶与同功酶6、受体类、病毒性肿瘤相关抗原7、基因类标志物等。随着肿瘤治疗的进步，肿瘤个体化治疗越来越受到人们的重视，肿瘤标志物的研究也越来越深入。如肺癌患者EGFR突变研究、肿瘤VEGF的研究、大肠癌KRAS突变的研究、胃癌、乳腺癌her-2的研究等等。这些为肿瘤的靶向治疗起了非常关键的作用。然而由于上述检查受到标本和检测等多种条件的限制，难以普遍开展。目前临床上对肿瘤进行筛查、诊断、疗效观察、监测复发以及预后评价的仍然以检查血清肿瘤标志物为主，因为这些标志物检测简单易行，且可反复进行检测。以下是几种常见血清肿瘤标志物的临床意义：一、 癌胚抗原（CEA）是临床最常用的肿瘤标志物之一。癌胚抗原是1965年Gold和Freedman首先从胎儿及结肠癌组织中发现的。一般情况下，CEA是由胎儿胃肠道上皮组织、胰和肝细胞所合成。通常在妊娠前6个月内CEA含量增高，出生后血清中含量已很低。分泌CEA的肿瘤大多位于空腔脏器的上皮组织，如消化道、呼吸道等。如大肠癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌等都可见血清CEA水平升高。其中腺癌的CEA常高于其他上皮性癌。CEA的临床意义：1、对恶性肿瘤的诊断：许多肿瘤如大肠癌、肺癌 、胰腺癌 、乳腺癌、卵巢癌等都可见血清CEA水平升高。2、对恶性肿瘤的预后评估：术前CEA正常，术后治愈率高，不易复发。术前CEA升高者，其多有血管、淋巴管、神经周围侵犯和转移，表明预后差。3、对肿瘤治疗效果及复发的评估：跟踪肺癌术后患者的CEA ,发现50 %～60 %的患者在影像诊断确认复发或治疗后复发之前4 周,就可见血清CEA 升高。判断结肠癌患者的手术疗效，一般术后1-6周CEA降至正常，若在随访中发现CEA升高应高度重视。4、非肿瘤性的CEA升高：吸烟者、溃疡性结肠炎、胰腺炎、结肠息肉 、活动性肝病等。但指标一般不会太高。二、甲胎蛋白（AFP）是另一种肿瘤胚胎蛋白。早在50年代就有学者在胎儿血清中发现AFP，60年代人们发现患有原发性肝癌的人或动物的血清中也存在甲胎蛋白，之后将这一发现逐渐用于临床诊断肝癌，胚胎期 AFP由卵黄囊和肝脏产生，出生一周后消失，孕妇分娩后12天以内母体AFP恢复正常水平。。成人肝脏只产生微量 AFP，几乎无法测出。AFP是肝细胞癌、卵黄囊瘤、胚胎性癌和生殖细胞肿瘤的肿瘤标志。AFP的临床意义：1、用于原发性肝癌的临床诊断：1990年全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会合编的《中国常见恶性肿瘤诊治规范——原发性肝癌》对肝癌临床诊断如下： (1)如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法≥400g／L，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。 (2)影像学检查有明显肝实质性占位病变，能排除血管瘤及转移性肝癌，并且有下列条件之一者：①AFP≥200g／L；②典型的原发性肝癌影像学表现；③无黄疽而ALP或GGT明显升高；④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；⑤明确的乙型或丙型肝炎标志阳性的肝硬变。 2、用于肝癌疗效的观察和预后的评估：彻底切除的肝癌，AFP2-4周应降至正常，否则应查找有无肿瘤的残留或转移。3、胃癌、食管癌、胰腺癌、胆囊癌、肺癌、乳腺癌也可产生AFP。其中以胃癌最为常见，尤其是伴有肝转移者。4、非肿瘤性的AFP升高：见于妊娠、活动性肝炎等。 三、CA15-3是在1982年和1984年陆续使用了两种单克隆抗体而被发现的。它是一种糖蛋白。CA15-3的临床意义：1、 乳腺癌患者血清中CA15-3浓度常有升高，所以临床上一般把CA15-3作为乳腺癌的主要标志物。乳腺癌患者术后CA15-3对转移和复发的诊断具有重要意义， 患者血清CA15-3水平的高低与乳腺癌病情变化呈正相关，是复发和转移的重要信号，且CA15-3的升高要早于临床症状的出现及影像学的检查，所以，CA15-3具有对乳腺癌转移起监视的作用，如其血清水平持续升高，则应严密观察。笔者的一位患者，在乳腺癌手术后两年发现CA15-3比正常值升高20U左右，经多种检查未发现肿瘤复发，后去上海行PET-CT发现肝脏一个转移病灶。肝脏转移病灶手术后两年，患者再次出现CA15-3的升高，在我院行PET-CT发现肝脏三处转移病灶，经过局部和全身化疗，患者仍然健在，这位患者的长期生存得益于CA15-3的检测。2、CA15-3在其他疾病中如肝癌、胰癌、胆管癌、胃癌、肺癌、卵巢癌时，也可见血清CA15-3水平含量的增高。3、对一些肺部、肝部的良性病变，尤其是肝硬化、肝炎及其他病毒感染，也有一定的敏感性，阳性率一般低于10％。四、CA125抗原在1983年被报道, CA125由包括腹膜、输卵管、子宫内膜、胸膜等组织生成。CA125临床意义：1、在晚期卵巢癌中CA125值 90%超过正常，早期50%超过正常值。 在卵巢癌的治疗中，如果患者化疗三个周期后CA125值仍居高不下，应停止化疗，除非有更好的化疗方案。2、其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率，如乳腺癌40％、胰腺癌50％、胃癌47％、肺癌44％、结肠直肠癌32％、其他妇科肿瘤43％。3、非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等虽有不同程度升高，但阳性率较低。五、CA19-9是一种糖脂。消化道肿瘤患者常伴有血清CA19-9 的升高（﹥ 37u/ml），尤其在胰腺癌中CA19-9具有重要的价值。CA19-9的临床意义：1、胰腺癌的诊断：大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明显增高；CA19-9水平与肿瘤的分期有关，因此血清中含量的高低提示手术的难易程度；术前CA19-9水平对预后有一定提示作用，低者预后较好；术后CA19-9水平降至正常者生存期长于未下降者；肿瘤复发时，CA19-9可再度升高，并且发生于影像学诊断之前。因此可用作监测肿瘤的复发。2、CA19-9在肝胆系统癌（49% ）、胃癌（67％）和大肠癌（58％）等也有不同程度的升高。 3、 CA19-9在胆囊炎、胰腺炎、阻塞性黄疸等良性疾病中检查的值一般﹤100u/ml，但往往是“一过性”的升高。 六、尿本周蛋白是最早发现的肿瘤标志物，1845年由Henry Bence Jones首次描述了尿本周蛋白，1963年被证明尿本周蛋白为免疫球蛋白的轻链成分。现在本周蛋白的检测已经被血和尿中轻链成分的检测所取代。主要用于多发性骨髓瘤的诊断。七、神经特异烯醇化酶（NSE）是一种酸性蛋白酶，参与糖酵解，主要作用是催化2－磷酸甘油变成烯醇式磷酸丙酮酸。肿瘤组织糖酵解作用加强，细胞增殖周期加快，细胞内的NSE释放进入血液增多，导致此酶在血清内含量增高。小细胞肺癌（SCLC）患者血清NSE检出的阳性率可高达65％-100％，目前认为NSE可作为SCLC高特异性、高灵敏性的肿瘤标志物。血清NSE水平反映了化疗的应答治疗后24至72小时可能发生NSE的暂时性升高（肿瘤的消散现象），是治疗有效的第一信号。化疗应答良好的病人一般表现为，血清NSE水平会在第一个 疗程结束后1周内迅速下降。八、PSA：1971年Hara首先发现是由前列腺上皮细胞合成并分泌至精液中。前列腺特异性抗原（PSA）是一种前列腺上皮细胞的标志蛋白，仅存在于前列腺腺泡、尿道管道上皮和精液中，不存在于其它组织及非前列腺的恶性肿瘤中。1995年美国FDA已经批准把血清PSA检测作为老年男性前列腺普查指标。目前是前列腺癌中最敏感的肿瘤标志物之一， PSA可用于发现和诊断前列腺癌，也可用于治疗的监控。PSA值与前列腺癌的分期密切相关； 应当注意的是在正常情况下，PSA水平随着患者年龄的年龄增大而上升。 前列腺直肠指检、尿道内器械检查、腔内B超等，可使血清t-PSA水平一过性升高。提示PSA采血前48小时避免指检、活检、尿道内器械检查、腔内B超、前列腺按摩九、CYFRA 21-1是细胞角蛋白19的一个片段. 主要分布在肺泡上皮细胞。CYFRA 21-1是NSCLC最灵敏的肿瘤标志物。正常值为≦3.3ng/ml。血清中CYFRA 21-1的含量与肺鳞癌患者的病程呈正相关，根据肺癌的TNM分期，Ⅰ－Ⅳ期患者的敏感性分别为60.0％、88.8％、80％和100％。CYFRA21-1还是一个有用的膀胱肿瘤标记物，不仅对诊断，还可作为随访，特别是对预计膀胱癌的复发具有一定价值。如何合理选择和应用肿瘤标志物：临床上由于肿瘤的异质性，一种肿瘤可以表达多种肿瘤标志物；一种肿瘤标志物可以在多种肿瘤中表达。另外目前的肿瘤标志物并非肿瘤组织所特有，它们均可在非肿瘤的情况下表达，只不过表达量的不同而已。因此大部分肿瘤标志物对于肿瘤的诊断仅限于辅助诊断价值。但对于确诊的肿瘤患者，肿瘤标志物的检查则具有重要的意义，表现在疗效的观察、复发的监测以及预后的评估。肿瘤患者肿瘤标志物的选择应当在治疗前进行，如在手术、放疗、化疗之前。根据可能患的肿瘤有针对的选用多种标志物联合检测，避免经验性的检测，以免漏掉最有价值的标志物。如胃癌患者除经常表达CEA、CA199外，还有可能表达AFP等。一定要选择手术前或治疗前，血清浓度最高的标志物作为监测指标，必要时多种标志物联合检测。 肿瘤标志物确定之后，建立病人的基础测定值，画一张病人的肿瘤标志物含量的曲线图，这对于判断疗效、监测复发有很大的帮助。治疗期间连续2次测定值上升或下降25%认为有临床价值，但必须排除测定方法引起的误差。第一次测定值升高后，应在2-4周内进行复查。治疗结束后，除定期随访检查外，还应检测肿瘤标志物。一般治疗后6周做第一次测定；头3年内每3个月测定一次；3-5年每半年一次；5-7年每年测定一次。不在治疗时期，若有3次以上连续测定值呈较大幅度的线性升高，应注意肿瘤病灶的再发。

作为一个从事临床肿瘤内科医生工作30余年的医生，经常遇到一些肿瘤患者在是否化疗，采用什么化疗方案上反复纠结。其实化疗的选择有一定的原则，肿瘤化疗一般分为以下几种，辅助化疗，根治性化疗，姑息化疗，新辅助化疗，临床试验等。简述如下。 1、辅助化疗：如果你是个肿瘤根治手术后的患者，那么你的化疗就属于手术后的辅助化疗，这时是否需要化疗，那要看手术后的病理分期。常见的肿瘤如肺癌，乳腺癌，胃肠道肿瘤等手术后是否需要化疗在临床治疗指南中都有明确的推荐，而这些推荐都是有临床试验依据的。 对一些少见肿瘤，由于临床数据不多，那要听取临床肿瘤科医生的意见了。 2、如果是一个无法手术的晚期肿瘤患者，那么化疗选择就比较复杂。 由于目前化疗药物的有效率总体比较差，一般一线治疗有效率30~80%左右不等，主要看是哪一种晚期恶性肿瘤。如果是复治患者，有效率会很低。由于化疗有毒副作用，并且化疗次数越多毒副反应越大，甚至会超过化疗带来的好处。因此，化疗之前，应合理评估获益和风险。 （1）、根治性化疗：虽然是晚期肿瘤，但属于化疗潜在可根治的肿瘤，如淋巴瘤，绒癌等应当积极治疗，所谓积极治疗是指足量足疗程化疗，即使有毒副反应发生，也应当积极处理，坚持将治疗完成。 （2）、姑息性化疗：化疗的指导原则是延长生命，提高生活质量。由于医学的局限性，对大部分晚期恶性实体肿瘤都无法根治，与瘤共存虽然是个无奈的选择，但也是个最佳选择。这时选择是否化疗，选择什么药物化疗必须根据患者身体状况，化疗药物，肿瘤情况三方面综合考虑。 患者身体状况包括：行为状态，生活自理情况，有无慢性病，传染病，肝肾，骨髓功能等等情况。 肿瘤情况：肿瘤治疗是初治还是复治。对药物是耐药还是敏感。肿瘤对周围正常组织侵犯情况，肿瘤有无引起的疼痛，梗阻等症状，肿瘤大小，生长速度，分化程度，甚至基因表达情况等等。 选择药物：医生通常会根据上述情况选择化疗与否，选择合适药物和方案。 一个肿瘤内科医生是否合格，业务水平的高低在晚期肿瘤治疗中最能体现。 （3）、维持化疗：对于姑息化疗中取得疗效和稳定的患者，医生往往会推荐维持化疗，一般情况下维持化疗能够延长肿瘤患者的无进展生存，甚至总生存。 （4）、临床试验： 虽然现代肿瘤治疗取得很大进步，但临床上仍有相当一部分晚期肿瘤患者对于常规的治疗方法均无效果，这时药物临床试验能够给他们带来最后的希望。鼓励这部分患者参加合适的临床试验。 3、新辅助化疗：适用于那些立即手术有难度，或手术难以彻底切除的患者，通过手术前的化疗使肿瘤降期或降低手术难度，以达到手术的目的。由于化疗并非百分百有效，因此决定新辅助化疗前要慎重。肿瘤转化化疗某种程度上说也属于新辅助化疗。 肿瘤患者如何看待肿瘤疗效评价，这点很重要。晚期肿瘤化疗两周期后通常需要进行疗效评价，肿瘤疗效评价分为完全缓解，部分缓解，肿瘤稳定，肿瘤进展。如果医生告诉你肿瘤已经完全缓解了，那么恭喜你，因为肿瘤完全缓解就有治愈的希望，这是最好的结果，但晚期实体肿瘤取得完全缓解的机会很少。部分缓解和肿瘤稳定对患者的生存总体上相差不大，而且这部分患者是最多的。因此我们的化疗不应当一味去追求肿瘤缓解而不管患者的身体状况，否则就算是肿瘤缩小了，患者也不获益，因为患者身体可能受到化疗的摧残更大，结果是得不偿失。 我们在临床上经常看到的情况是：患者经过两周期化疗后，复查肿瘤缩小，医患双方都很高兴。如果肿瘤没有缩小仅仅是肿瘤稳定，于是患者惶惶不可终日，要求医生更换化疗方案或加大化疗剂量，这种情况下即使化疗后复查取得了一点疗效也未必能延长生命，甚至结果会相反。 由于医学的进步，目前化疗联合靶向治疗，联合免疫治疗等都取得了非常大的进步。使用好化疗会给肿瘤患者带来益处。

进入21世纪以来，晚期NSCLC（非小细胞肺癌）的治疗进展迅速，由过去单一的化疗和放疗手段，逐渐演变成为今天的多种治疗模式，并且越来越强调精准治疗。我们习惯了化疗作为晚期NSCLC一线治疗手段正在受到挑战和冲击，这种变化无疑给患者带来了福音。1、小分子酪氨酸激酶抑制剂的兴起。吉非替尼差点胎死腹中。21世纪初，吉非替尼经过FDA批准进入美国市场，但由于疗效不彰而被踢出市场，然而西方不亮东方亮，该药在东南亚治疗非小细胞肺癌取得成功。从而有了所谓优势人群即女性、不吸烟、腺癌、老龄，经过优势人群的筛选疗效由30%上升到60%左右。IPASS(Iressa Pan-Asia Study )III期临床试验的横空出世具有里程碑的意义，它搞清楚了易瑞沙的作用靶点，即对有EGFR敏感突变（19外显子缺失突变，21外显子点突变）的患者，易瑞沙有效率达71.2%，疾病控制率大于90%。取得惊人的疗效。无突变的患者有效率仅1.1%。在东亚人群中，NSCLC腺癌患者中，EGFR突变约占30%。一代TKIs（易瑞沙、特罗凯、凯美纳等）由过去的三线、二线治疗，现已经被多个指南、共识推荐为一线治疗选择。前提是，作为晚期非小细胞肺癌一线选择时需要检测EGFR基因突变状况。因此约30%的肺部非小细胞腺癌患者和小量的鳞状细胞癌患者一线治疗无需采用化疗。同样对于晚期非小细胞肺癌患者具有ALK\ROS1基因突变者，一线治疗也可以首先选择靶向治疗。2、免疫治疗的崛起近几年，免疫治疗药物在恶性实体肿瘤治疗中大放异彩，如黑色素瘤，肾癌等，晚期非小细胞肺癌研究也紧随其后并取得好成绩。纳武单抗（Nivolumab）、已经为非鳞癌患者二线治疗药物。帕姆单抗（pembrolizumab，Keytruda）为PD-1 抑制剂有望成为首个用于肺癌一线治疗药物。2016年10月9日下午5时的ESMO年会上，公布了KEYNOTE-024的III期临床试验结果：该试验共纳入来自16个国家的305位患者，均无EGFR和ALK基因突变，按1:1随机分配到Pembrolizumab组和铂类为基础的化疗组。比较二组进展期、PD-L1高表达（高表达的定义为：在肿瘤细胞中表达率超过50%）NSCLC中的有效率，主要研究终点为无进展生存期（PFS）。总有效率：Pembrolizumab组对比化疗组（45% VS 28%）。化疗组中，有44%的患者出现疾病进展，并以Pembrolizumab作为二线治疗方案。PFSP方面：Pembrolizumab较化疗组（10.3月VS 6.0月，HR=0.5）延长了4个月的。这个一线试验的结果无疑好于化疗，如进一步重复试验取得成功，这部分患者（PD-L1在肿瘤细胞中表达率超过50%）的治疗模式将会被改写。更重要的是与TKIs一线治疗人群不重叠（本试验入组的305位患者，均无EGFR和ALK基因突变）。目前晚期非小细胞肺癌化疗的一线地位正受到越来越多的冲击，对患者是福音，对医生也是福音。随着科技的进步，化疗作为一线非小细胞肺癌治疗手段的机会将越来越少。但肺癌患者的生存期将越来越长。

安徽省肿瘤医院肿瘤内四科“感恩之声”医患联谊会为响应我院2016年肿瘤防治宣传周活动，肿瘤内四科、安徽省癌症康复俱乐部和中国宋庆龄基金会于4月15日联合举办了“感恩之声”乳腺癌患者医患联谊会，为医护人员与肿瘤患者搭建一个交流的平台。在这里，医护人员感恩患者朋友们的信任与支持，患者朋友们感恩医生护士的精心治疗与护理。他们感恩岁月，感恩生命，感恩一切的美好与关怀。此次活动邀请了我院检验科主任和肿瘤内科四病区十余位医生护士，为与会乳腺癌患者带来血液检测、乳癌术后上肢水肿预防、乳房自检、PICC导管护理等患者非常感兴趣的知识。同时，癌症康复俱乐部的三位抗癌明星还与参会人员一同分享了自己抗癌的心路历程。她们用自己的实际行动告诉所有人：她们虽然是肿瘤患者，但她们也可以活得精彩、活得快乐！也许在生命的道路上会遇到许多艰难险阻，但只要常怀感恩之心，感恩社会、感恩救死扶伤的白衣天使、感恩不离不弃一路相随的亲人爱人和友人，就一定能健康快乐地过好每一天，生命一定会重新焕发出迷人的光彩。

安徽省癌症康复俱乐部 安徽省医学会肿瘤学分会肿瘤康复中心癌症康复俱乐部（安徽省癌症康复俱乐部）成立于1999年5月28日，是我省首家为广大癌症患者服务的群众性活动组织，挂靠在安徽省肿瘤医院。由于恶性肿瘤严重威胁人们的健康，而康复期的癌症患者是一群特殊人群。他们患病后有的脱离了社会，有的由此产生了一些的心里问题，有的茫然不知所措；还有许多癌症患者，有愿望在肿瘤治疗期间及肿瘤治疗后的康复期间得到合理，科学的抗癌指导；更重要的是肿瘤患者之间交流，因为他们之间有共同语言，大家互相关心、互相鼓励、交流抗癌经验，增强自己抗癌的信心和决心。他们需要一个由肿瘤患者组成的这样的交流平台，因此安徽省癌症康复俱乐部在我省著名老专家的积极倡导下，在肿瘤患者的积极支持下成立了。俱乐部由成立之初的会员十余人，现已有注册会员500余人。安徽省癌症康复俱乐部自成立以来，始终秉承“关爱生命、医患结合、科学抗癌”的理念服务于广大肿瘤患者。成立十六年来：1、持之以恒的坚持的科普讲座：利用俱乐部的自身优势，积极组织省内的知名专家、教授为俱乐部会员讲解癌症的基本知识，如何科学治疗癌症，如何合理饮食。2、组织会员开展抗癌经验交流会：俱乐部按病种对会员进行了分组，并让他们推选出组长，在适当时机（如每次讲座后）就各自的抗癌体会，经验进行交流。3、定期健康体检：癌症患者健康体检是非常重要的工作，在安徽省肿瘤医院的历任领导的支持下，会员们的体检可以得到一些减免，体检结果由专家审核。4、组织文体活动：每年俱乐部都会举办迎新春联欢会，会员们自编，自演自己的节目。俱乐部组织开展运动会、书画展、手工艺品展览。俱乐部的文体组有计划地组织会员在公园、广场唱歌跳舞。5、组织城市观光，配合会员们的外地旅游：每年两次的合肥市内游览，合肥市建设之快，之大是许多会员想了解的，俱乐部组织车辆带领会员们免费参观几乎所有的知名景点。部分会员自发组织外地旅游，俱乐部派人参加全程服务。6、每年联欢会年以上的患者颁发抗癌明星的奖状上表彰抗癌明星，抗癌积极分子：俱乐部对抗癌满20年或以上、15以上、10、证书。同时还表彰积极参与俱乐部工作的积极分子。7、积极与省内其他癌症康复俱乐部联系，交流俱乐部的经验和体会。安徽省癌症康复俱乐部自成立以来，得到了历任肿瘤学分会领导和历任安徽省肿瘤医院领导的支持与帮助，他们提供经费与活动场地。俱乐部网页挂靠在安徽省肿瘤医院网站上，宣传俱乐部工作，宣传抗癌明星，指导科学抗癌；俱乐部也得到了会员们的支持与帮助，尤其值得一提的是会员崔斌、姚圣和（均已去世）主动为俱乐部赞助活动经费；俱乐部工作人员有一人全职工作，其余工作人员均为兼职，还有俱乐部的年轻志愿者们，他们不计较任何报酬，积极参加俱乐部的活动。安徽省医学会肿瘤学分会肿瘤康复中心癌症康复俱乐部成立十六年来，一直坚持“关爱生命、医患结合、科学抗癌”的服务理念，为安徽省肿瘤事业的健康发展，为广大癌症患者的康复一直默默的做出奉献。 胡长路 2015-6-22

吸烟与癌症新华网2015年10月09日转发来自环球网的报道，著名医学期刊《柳叶刀》近日刊登了一份研究报告：指出到2030年中国每年因吸烟死亡的人数将达到200万，这一数据将是2010年的两倍。报告说，就目前的趋势来看，中国每3个年轻男性死亡者中将有1人会死于吸烟。与男性相比，中国女性的吸烟人数较少，因此死亡的人数也要少一些。牛津大学、中国医学科学院及中国疾病预防控制中心参与了该项研究。该研究横跨15年，研究对像包括数以十万计中国人。据悉，中国香烟消费占全球1/3以上，其吸烟死亡人数占世界第六位。2010年，中国因吸烟死亡的人数高达97万，其中男性占84万，女性占13万。吸烟者的死亡率是不吸烟的人的两倍，其患肺癌、中风和心脏病的风险也更高。报告指出，中国每年因吸烟死亡的人数将会从2010年的约100万增加至2030年的200万，这一数据将于2050年达到300万，除非实行全民禁烟。对中国来说，大规模禁烟是未来数十年内防止残疾和过早死亡最有效和最划算的办法。人们对吸烟危害的认识人类吸烟的历史，可以追溯到古希腊的时代。但最早的吸烟的记载是在公元442年墨西哥的古庙宇上的一个吸烟老人的石雕，说明在1600多年前人类就开始吸烟了。而我国的烟草是在明朝万历年间传入的。上面这张图是张幻灯片的照片，是多年前一次学术会议上用相机拍下来的。这幅画是文森特·威廉·梵高（Vincent Willem van Gogh，1853－1890，中文又称”凡高”，荷兰后印象派画家）的作品，画面上一个骷髅叼着一根燃烧着的卷烟，把烟草与死亡形象地联系了起来。旁边的是1954年不列颠医学杂志的文章，是关于吸烟的医务人员死亡率的调查报告。这说明很早人们就认识到吸烟的危害了。 1928年Lombard和Doering报道，癌症患者吸烟的比例高于健康对照组。10年后，Pearl报道重度吸烟者预期寿命低于不吸烟者。1939年Ochener和Debakey把吸烟与肺癌关系的研究公之于众。所有这些在当时并未引起人们的重视，因为当时医学界三分之二以上的医生在吸烟。直到上世纪50年代通过流行病学调查才使医学界开始认真思考吸烟的危害。大量前瞻性研究证实：吸烟是多种疾病的危险因素，包括心脑血管疾病、肺部疾病与癌症。在癌症方面，吸烟已经被认为是引起肺癌、喉癌、口腔癌、食道癌的主要原因，胰腺癌、膀胱癌、胃癌、肾癌及宫颈癌也密切相关。吸烟与肺癌一根香烟点燃后产生的烟雾中，含有3000多种有毒有害化学物质，其中最重要的有尼古丁、一氧化碳、氰化物、存在于烟焦油中有多种致癌物质、放射性同位素以及重金属元素等。烟草燃烧所产生的致癌物质有苯并芘、亚硝胺、β-萘胺、镉、放射性钋等。还有酚化合物等促癌物质。吸烟是国际公认的致肺癌最重要因素之一。吸烟者因患肺癌死亡约为不吸烟者的10倍以上。我国男性肺癌的发生，70%~80%由吸烟引起，女性肺癌约30%归因于吸烟与被动吸烟。吸烟的年龄越早，患肺癌的危险越大。烟龄60年者的肺癌死亡率要比烟龄20年者高出100倍左右。烟龄与肺癌发病率成正比。吸烟指数超过400年支（吸烟年数和平均每天吸烟支数的乘积）是一个危险信号，如一位小伙子，15岁开始吸烟，每天吸一包，到不了35~40岁，可能就会得肺癌。吸烟开始年龄越早，肺癌发生率与死亡率越高。若将不吸烟者肺癌死亡率设为1.00时，15岁以下开始吸烟者其死亡率为19.65，,20~24岁为10.08，25岁以上为4.08。不吸烟的妇女因丈夫吸烟所致被动吸烟患肺癌的死亡率，要比丈夫不吸烟的妇女高1-2倍。关于戒烟世界卫生组织从1989年起将每年的5月31日定为世界无烟日，旨在引起国际社会对烟草危害人类健康的重视。戒烟的认识误区1、 抽吸带过滤嘴和低尼古丁、低焦油型香烟（所谓低危香烟）能减少危害或无危害。显然这属于自我安慰。临床发现男性肺癌患者鳞状细胞癌发病率有所下降，但肺腺癌的发病率在上升，这可能与加用过滤嘴有关。由于尼古丁的成瘾性患者会吸食更多的烟草来满足身体的需要。结果吸食了更多的香烟。2、 不能突然戒烟，否则易患肺癌。这显然是错误的。戒烟10年以上肺癌发生率才大致降到和不吸烟者相同。许多吸烟者主动戒烟的意志力不强，戒烟后复吸率很高，这些人真正不吸烟时，往往是由于缺乏了吸烟的愉快感而被动戒烟的，这时吸烟者身体可能已经出现了问题，需要认真检查了。3、 我吸烟多年，要有问题早有了，而且有些人吸一辈子烟也没事？吸烟与癌症的关系是个慢性过程，一般长达20余年，因此总是有抽烟者抱有侥幸心理。国外做了大量的流行病学调查，发现，吸烟后20～30年是吸烟相关疾病高发期。任何时间戒烟都不晚。4、 如果戒烟不成功，反而吸得更多。戒烟后，重新开始吸烟是正常现象，它是戒烟过程的一部分。通常戒烟者在成功戒烟之前平均经历4次认真的尝试戒烟。第一次不成功不要紧，只要你坚持不断的尝试。每一次新的尝试都能增加你成功戒烟的机会。只要你坚持下去，就一定能取得成功，彻底摆脱”香烟”，而不会出现越吸越多的现象。我们在临床工作中发现，许多老烟民在得了恶性肿瘤以后，自然而然的停止了吸烟，并且并不需要人为监督和干涉，很自觉的戒烟了，甚至有的烟民每日抽烟三包以上。这说明当生命受到烟草严重威胁时，在生命与烟草之间选择时，烟草被毫不犹豫的放弃了，但这时往往为时已晚。因此我们没有理由不在健康的时候早日戒烟，告别这个不良的嗜好。2013年1月24日，《新英格兰医学杂志》发文，据对美国20万余人的调查，吸烟者比从不吸烟者死亡率高3倍（源于吸烟相关的肿瘤、心血管及呼吸系统疾病），预期寿命短10年。不过，如果在35岁以前戒烟，还可以把这10年找补回来，55岁以前戒烟还可以找回来6年。吸烟者在戒烟后会发生有益的变化，5年内比一般吸烟者（每天一包）肺癌死亡率下降或近于不吸烟者。口腔、呼吸道、食道癌发生率降到吸烟者发病率的一半。10年内，癌前细胞被健康的细胞代替。戒烟10年以上肺癌发生率大致降到和不吸烟者相同。珍爱生命，预防癌症，从戒烟开始。

时至今日，虽然肿瘤的精准治疗，免疫治疗正在如火如荼的开展，但化疗仍然是目前最常用的治疗手段之一，尤其是晚期肿瘤患者。目前对晚期肿瘤患者维持化疗的共识是：1、化疗取得了CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（疾病稳定）的患者（即临床化疗获益患者）。2、维持化疗药物可选择原方案中的某种单药或换一种单药进行，维持化疗到肿瘤疾病的进展。但在临床的实际工作中，如果仅仅根据上述共识给晚期肿瘤患者进行维持化疗那是远远不够的。因此、临床医生应当对那些化疗获益的晚期肿瘤患者进行进一步分类，即哪些患者需要进行维持化疗？如何进行维持化疗？ 通常，由于晚期肿瘤大部分是不可治愈的，故肿瘤内科治疗是重要的姑息治疗方法之一，进行肿瘤化学治疗时，1、由于化疗药物的毒副作用，患者对化疗的耐受是有限的；2、由于肿瘤细胞耐药性的产生，患者对化疗方案的有效性是有限的。因此晚期肿瘤患者实际上能接受化疗的周期数是有限的。因此如何安排利用好有限的化疗周期数，使患者获益最大，是肿瘤内科医生必须考虑的；带瘤生存是晚期肿瘤患者的无奈选择，临床实际工作中，肿瘤内科医生可以做的只是通过药物来控制肿瘤和有限度的改善患者营养状况，从而提高患者的生活质量和延长生存时间。因此，维持化疗需要综合考虑上述情况，把有限的和有效的化疗周期数使用好。 实际上，并不是所有化疗获益的晚期肿瘤患者都需要维持化疗。笔者认为：1、那些原发肿瘤病灶和肿瘤转移病灶不仅得到了系统化疗，而且也得到了局部治疗（如放疗，冷冻治疗，微波射频治疗等）的晚期肿瘤患者不需要进行维持化疗。2、系统化疗后取得肿瘤完全缓解的晚期肿瘤患者不建议常规进行维持化疗。3、系统化疗后，对于那些原发灶和/或转移灶没有或无法得到局部治疗的晚期肿瘤患者维持化疗应当考虑。 维持化疗的方式： 维持化疗的药物选择。目前维持化疗人们经常采用的做法是：维持化疗选择原方案中的某种单药或换一种单药进行，一直维持化疗到疾病进展。如果按照此做法进行维持化疗，我们无论选择方案中的哪一种单药都无法保证这个单药维持化疗的有效性，因为联合化疗药物间的疗效是相加或协同，是单药治疗不能相比的。我个人主张原方案维持化疗。 维持化疗的时间间歇：常规维持化疗往往三周重复一次，由于化疗过于频繁加上化疗的毒副反应导致患者依从性差，难于坚持下去。笔者在对晚期肿瘤患者进行维持化疗时，经常采用的措施是原方案、长间歇。原方案化疗可以保证化疗的有效性，长间歇可以提高患者的依从性。一般我们采用间歇4---6周化疗一周期，这符合化疗后肿瘤细胞增殖动力学。当然在维持化疗的方式上，患者身体状况，肿瘤病理类型，化疗药物的毒副反应等都是必须认真考虑的。 可能有的学者认为这不是维持治疗，因为药物的选择，药物使用方法都与我们理解的维持治疗不同，但我个人认为原方案、长间歇的维持治疗模式最符合临床实际。 最后，与辅助化疗不同，晚期肿瘤患者化疗大部分是可以进行疗效评价和毒性评价的的，因此，每两周期的维持化疗后应当进行疗效评价以判断维持化疗的有性。 2018.1.12. 本文系胡长路医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

由于恶性肿瘤严重威胁人类的健康和生命，世界各国均投入了大量的人力和物力从事癌症的研究。目前恶性肿瘤的治疗已不仅仅是过去传统的手术、化学、放射三大治疗手段，还包括了进展迅速的生物治疗以及各种支持治疗手段。即使是仍采用手术、化学、放射等传统治疗手段，但其所采用的技术、药物等已非昔日所能比。尽管在恶性肿瘤的治疗中已取得了令人瞩目的成绩，但离人们的要求仍相差甚远。在我国，消化道肿瘤一直严重威胁人们的健康，随着人民生活水平的改善，食道癌、胃癌的发病率已有所下降，但大肠癌较过去却有所上升。目前手术治疗仍是消化道肿瘤的主要治疗方法，也是姑息性治疗的主要手段之一。一部分早期患者可通过手术而获得治愈。但由于目前我国的现状是重治疗轻预防，所以肿瘤患者被发现时多数已属中晚期，因此仅仅通过手术而获得治愈的可能性大为下降。必须配合其他治疗手段才能获得较高的治愈率和较长的生存期。放射治疗对食道癌的治疗有着不可或缺的作用，尤其是无法手术切除的食道癌患者。放射治疗对不能手术切除的胃癌病人帮助不大，其原因是胃的不断蠕动难以进行解剖定位及胃腺癌细胞对放射治疗的抗拒。但放射治疗可以缓解贲门癌梗阻症状和减轻不能切除病变的慢性出血，还可以对术中的胃癌患者进行治疗。放射治疗对直肠癌的术后巩固治疗及不能手术的直肠癌梗阻患者也有重要的作用。化学治疗即通俗常讲的化疗，化疗通常用于恶性肿瘤的术前、术中、术后以及恶性肿瘤的姑息治疗。化疗作为目前肿瘤综合治疗重要组成部分，已在消化道肿瘤治疗中取得了长足的进步。比较有效的药物除了有传统的5-氟尿嘧啶、呋喃氟尿嘧啶、优福啶、丝裂霉素C、阿霉素、环己亚硝脲、顺氯氨铂等外，还开发出了许多新药如希罗达、奥沙利铂、紫杉类药物、喜树硷类等化疗药物。化疗方法主要有单剂化疗和联合化疗，但一般认为联合化疗的效果优于单剂化疗。术前化疗可提高手术治疗的疗效。术中化疗是防止医源性播散的重要措施之一。术后辅助化疗是消化道癌最常用的综合治疗方法。术后化疗多采用联合化疗，联合化疗方案的种类繁多，但一般均以5-Fu及DDP为基本药物。术后辅助化疗可以预防肿瘤患者术后复发。化疗对于术后复发病人具有重要的姑息治疗作用。腹腔化疗在消化道肿瘤治疗中有特殊地位，尤其是有腹腔淋巴结转移和浆膜受侵犯的肿瘤患者，前瞻性的研究表明腹腔化疗可减少腹腔内复发和肝转移。随着科学技术的进步，生物治疗逐步摆脱了过去人们所认识的理论上的巨人，临床上的矮子的认识，成为了真正有效的治疗手段。这在淋巴瘤、乳腺癌的治疗中已得到证实。在消化道肿瘤中研究较多的是大肠癌，目前主要的治疗手段有：1、单克隆抗体：如抗血管内皮生长因子的单抗贝伐单抗（Bevacizumab、 Avastin）；如抗表皮生长因子受体的单抗西妥昔单抗（Cetuximab、 C-225、 Erbitin）。胃癌her-2过表达的患者还可使用赫赛汀治疗。2、肿瘤疫苗：如肿瘤细胞疫苗、多肽疫苗、病毒疫苗、蛋白疫苗、树突状细胞疫苗等。尤其是单克隆抗体联合化疗等手段已取得了较好的疗效。分子靶向治疗药物中，格列卫对胃肠间质瘤的治疗具有不俗的表现。各种支持治疗手段对延长肿瘤患者的生存具有积极的作用。其中各种支架对解除食道、胃肠道的梗阻具有重要的作用；胃肠外营养对晚期肿瘤患者是非常重要的；各种止吐药、升白细胞药等对完成肿瘤患者的放、化疗具有不可低估的作用。中医中药治疗恶性肿瘤在我国已有几千年的历史。配合中医中药治疗可减轻毒副反应，加强抗癌作用，增强免疫功能，防止复发转移，提高生存质量和生存率。中医中药还可作为西医治疗完成后的后续治疗。

人类发现肿瘤已有3000年以上的历史，在原始人的骨骼上曾经发现肿瘤。自有文字记载以来，即有肿瘤的叙述。殷墟出土的甲骨文中，已有“瘤”字。在西方，cancer一词出现较madicine为早。Cancer来源于crab（蟹），可能是指易浸润转移而类似蟹的行为。科学的肿瘤学开始于19世纪显微镜发现以后。1858年Virchow在《细胞病理学》一书中指出“癌是细胞的疾病”（1）这时已把癌的研究推向了细胞水平，此后陆续发现了许多致癌物，有物理的、化学的和生物的因素。1953年由Watson和Crick在总结别人实验的基础上提出了DNA的双螺旋结构，使研究进入了分子水平。 20世纪60年代，在慢性粒细胞白血病患者细胞中发现了第一个特异的异常染色体Ph、从此陆续发现了许多癌肿的染色体异常，癌是基因病已成为不争的事实。众所周知：现代分子生物学的重大成就之一是发现了原癌基因和原癌基因具有活化成致癌的癌基因的能力。Varmus和Bishop因此获得1989年的诺贝尔生理学和医学奖。原癌基因指存在于正常细胞内，编码促进细胞生长物质的基因序列，原癌基因编码的蛋白质大多都是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子受体，重要的信号转导蛋白，核调节蛋白和细胞周期调节蛋白等，在正常情况下原癌基因具有调节和控制细胞增殖和分化的功能，当原癌基因作为靶基因受到致癌物的攻击时，原癌基因通过以下两种方式被激活成为具有促进细胞转化能力的癌基因：（1）发生结构改变（突变），产生具有异常功能的癌蛋白；（2）原癌基因的结构未发生改变，而是由于调节水平的改变，造成基因过度表达，产生过多的正常生长促进蛋白（2）。这两种方式均可导致细胞生长刺激信号的过度或持续出现，使细胞发生转化。与编码的蛋白质促进细胞生长相反，在正常情况下细胞内的另一类基因——肿瘤抑制基因——的产物能抑制细胞的生长。其功能的丧失也可能促进细胞的转化。目前了解最多的抑癌基因是Rb基因和p53基因。必须指出的是：原癌基因、癌基因、抑癌基因实际上是对细胞生长、分化起正向或者反向调节的基因，是机体细胞内固有的。在保持机体的正常功能方面起重要的作用。如果发生异常改变，则可能引起细胞的转化和肿瘤的发生。恶性肿瘤的发生是一个长期的多因素形成的分阶段的过程。是原癌基因、抑癌基因、致癌物（物理的、化学的和生物的）三者综合作用的结果。正常细胞长期不断的受到致癌物的攻击最终导致基因的突变从而形成癌细胞。癌细胞与正常细胞的本质区别可概括为：（1）癌细胞在细胞增殖和细胞分化两个生物学过程之间的调节控制上发生了异常，使癌细胞不断生长分裂而不发生功能分化；（2）：癌细胞有变异性，包括核型、生长速度、分化程度、营养需求和浸润转移行为等方面的的变异。癌细胞的变异性构成了癌细胞的异质性。其根源是癌细胞遗传的不稳定性。根据遗传的中心法则，上述癌细胞的生物学行为的改变均与其基因改变紧密相连。正常细胞转变为癌细胞是一个复杂的过程，单个基因的改变尚不足以造成细胞的完全恶性转化。要使得细胞的完全恶性转化，需要多个基因的改变，包括几个癌基因的激活，两个或更多抑癌基因的失活，以及凋亡调节和DNA修复基因的改变。以结肠癌为例，在从结肠的正常上皮过度增生到结肠癌的演进过程中，关键性的步骤是癌基因的突变和抑癌基因的失活。我认为：从某种意义上说癌变的组织是在适应局部的致癌物质的刺激。因为外界的致癌物质，尤其是一些物理的、化学的因素对细胞具有伤害作用，在这些物质的长期作用下，正常细胞为了适应伤害必须加强修复，修复时需要激活一些基因，以合成一些必须的物质如：酶、蛋白质等等，当基因发生突变时癌细胞便有可能形成，但这时癌细胞不再受机体所调控和制约，最终导致机体的死亡。肿瘤的发生和发展是一个十分复杂的问题，除了外界致癌因素作用外，机体的内在因素也起着重要作用，后者包括宿主对肿瘤的反应，以及肿瘤对宿主的影响。这就可以使我们理解为什么在同样的外界致癌因素作用下，有的个体容易患癌，而有的个体不患癌；同样的暴露于外界致癌因素下，有的个体患癌早，而有的个体患癌迟；在罕见的情况下，有的肿瘤可以自行消退并自愈。当正常细胞受到外界有害因素的长期、持续的作用时，根据外界有害因素的作用强度，正常的细胞可有如下结局：① 细胞可表现为适应，通过增生、肥大、化生来适应环境的改变。这些改变多为病理性的，其中有些是癌前病变，如过量的雌激素刺激引起的子宫内膜增生，这类病人子宫内膜癌发生的危险性增高。另外化生是一种更为重要的异常的增生可发生癌变，如长期吸烟者气管和支气管黏膜的假复层纤毛柱状上皮鳞化，慢性胃炎胃黏膜的肠上皮化生，都可导致癌变。但上述损伤有些是可逆的，一旦刺激消除，有的可恢复正常,有的则发生癌变。② 细胞死亡：细胞死亡有坏死和凋亡两种类型。在细胞受损伤后，细胞开始进行修复若修复错误则启动细胞的凋亡程序。细胞的凋亡受凋亡基因和抑制凋亡基因的控制，若抑制凋亡基因的激活、凋亡基因失活则细胞不会死亡，如对肿瘤患者的检测中发现抑癌基因P53、bax、bcl-xs的失活和抑制凋亡基因bcl-2、bcl-xl的激活。发生癌变的细胞有的被免疫系统识辨因而被消灭，而逃避了免疫系统攻击癌细胞，则形成癌巢。端粒、端粒酶的发现也为证明癌是基因病提供了依据。端粒是真核细胞线性染色体末端的一种特殊结构由端粒染色体末端的DNA和末端DNA结合蛋白构成的复合物。端粒的长短与细胞的年龄呈反相关，细胞越老，端粒越短。端粒的长度的维持是通过端粒酶作用来实现的。正常情况下，生殖细胞和干细胞中存在有端粒酶的活性，而在其他细胞中则不能检测出端粒酶的活性。随着体细胞的分裂，端粒的缩短，细胞走向老化。而在肿瘤细胞中端粒酶则再度活化，细胞无休止地分裂繁殖。综上所述：癌肿的形成和发展必先经历染色体水平和基因水平的结构改变和功能变异，如染色体片段有重排和丢失，基因有点突变、扩增和过度表达等，这些改变常与癌基因的激活和抑癌基因失活有关。